Si vous avez un diabète de type 2 et un taux de cholestérol élevé, vous avez peut-être entendu parler des séquestrants d'acides biliaires. Ce n’est pas un traitement courant, mais il existe pour une raison précise : il réduit à la fois le cholestérol LDL et, de façon modeste, la glycémie. Le seul séquestrant d’acides biliaires approuvé pour le diabète aux États-Unis est le colesevelam (marque WelChol). Il n’est pas utilisé comme traitement de première ligne. Pourquoi ? Parce que ses effets secondaires sont souvent difficiles à supporter, et qu’il y a des interactions avec de nombreux médicaments. Mais pour certains patients, il peut encore avoir sa place.
Comment fonctionnent les séquestrants d’acides biliaires ?
Les séquestrants d’acides biliaires ne sont pas absorbés par l’organisme. Ce sont des résines polymériques qui agissent dans l’intestin. Elles attrapent les acides biliaires, ces substances produites par le foie pour digérer les graisses, et les empêchent de revenir dans la circulation sanguine. Le foie, voyant qu’il manque des acides biliaires, doit en fabriquer davantage. Pour cela, il utilise le cholestérol. Résultat : le cholestérol sanguin baisse.
Il y a un autre effet, moins connu : cette manipulation des acides biliaires active des récepteurs dans l’intestin - FXR et TGR5 - qui influencent la façon dont le corps gère le sucre. C’est pour cela que le colesevelam peut faire baisser légèrement l’HbA1c, de 0,3 % à 0,6 %. Ce n’est pas beaucoup comparé à un GLP-1 (qui peut faire -1,5 %), mais c’est un effet réel. Et surtout, il ne cause pas d’hypoglycémie ni de prise de poids.
Qui peut en bénéficier ?
Le colesevelam ne s’adresse pas à tout le monde. Il est principalement recommandé pour les patients qui ont :
- Un diabète de type 2 bien contrôlé (HbA1c entre 7 % et 10 %)
- Un taux de cholestérol LDL élevé
- Une intolérance aux statines (causant des douleurs musculaires)
Les données montrent qu’il est le plus utile chez les personnes âgées de 55 à 75 ans qui ont déjà des problèmes cardiaques ou de cholestérol. Il est considéré comme une option de troisième ligne par l’American Association of Clinical Endocrinologists. En clair : on l’essaie seulement si les autres traitements ne marchent pas ou ne sont pas tolérés.
Effets secondaires : ce que les patients disent vraiment
Les effets secondaires gastro-intestinaux sont la principale raison pour laquelle les gens arrêtent ce traitement. Selon les études, entre 20 % et 30 % des patients les ressentent assez fort pour les arrêter.
Les plus fréquents :
- Constipation (34 % des utilisateurs)
- Nausées (28 %)
- Gaz et ballonnements (22 %)
Sur les forums comme Reddit ou Drugs.com, les témoignages sont souvent amers. Un patient écrit : « J’ai dû prendre du Miralax tous les jours pendant trois mois. » Un autre dit : « La texture est comme de la poudre de ciment. Impossible de la garder en bouche. »
Il y a aussi des cas plus graves. Un post sur EverydayHealth raconte une hospitalisation pour occlusion intestinale après trois mois de traitement. Ce n’est pas courant, mais ça arrive. Les médecins recommandent de commencer avec une faible dose (1 875 mg par jour) et d’augmenter progressivement. Boire beaucoup d’eau et augmenter la fibre alimentaire aide un peu, mais pas toujours assez.
Interactions médicamenteuses : un vrai piège
Le colesevelam agit comme une éponge dans l’intestin. Il n’attrape pas seulement les acides biliaires - il attrape aussi d’autres médicaments. C’est là que les choses deviennent dangereuses.
Voici les médicaments qui peuvent être affectés :
- Les hormones thyroïdiennes (le lévothyroxine) : si vous les prenez en même temps, elles ne seront pas absorbées. Il faut espacer les prises de 4 à 6 heures.
- La warfarine : le colesevelam peut réduire son efficacité, ce qui augmente le risque de caillots. Un contrôle de l’INR est obligatoire.
- Les sulfonylurées (glibenclamide, gliclazide) : leur absorption diminue, ce qui peut faire monter la glycémie.
- Les statines : le colesevelam réduit l’absorption de la simvastatine de 40 % et de l’atorvastatine de 20 %. Votre médecin devra peut-être augmenter la dose de votre statine.
- La metformine : les données sont moins claires, mais il est conseillé de les prendre à des heures différentes.
La règle simple : prenez tout autre médicament au moins 4 heures avant ou 1 heure après le colesevelam. C’est une routine lourde. Beaucoup de patients l’oublient, surtout le soir. Et c’est là que les taux de glycémie ou de cholestérol repartent à la hausse.
Coût et disponibilité : un traitement cher et sans générique
En 2026, le colesevelam coûte environ 547 $ pour un mois de traitement (180 comprimés de 625 mg). Il n’y a toujours pas de générique disponible aux États-Unis. Le sevelamer (Renvela), utilisé pour les problèmes de phosphore chez les patients dialysés, est encore plus cher - environ 722 $ par mois - et n’est même pas approuvé pour le diabète en Amérique du Nord.
En comparaison, la metformine coûte moins de 10 $ par mois. Un GLP-1 comme la semaglutide peut coûter plus de 1 000 $, mais il est souvent couvert par les assurances. Le colesevelam, lui, est rarement pris en charge sans justification stricte. Son coût élevé, combiné à ses effets secondaires, explique pourquoi sa prescription a chuté de 1,7 million en 2012 à moins de 900 000 en 2023.
Et maintenant ? Le futur des séquestrants d’acides biliaires
Les grandes entreprises pharmaceutiques ont presque abandonné ce domaine. Sanofi a arrêté les essais sur le sevelamer pour le diabète en 2021. Pourquoi ? Parce que les nouveaux traitements - GLP-1, SGLT2 - offrent bien plus : perte de poids, protection cardiaque, réduction de la pression artérielle. Le colesevelam ne fait rien de tout ça.
Il y a tout de même un espoir : des recherches sur de nouvelles formules. Un séquestrant expérimental, l’elobixibat, a montré dans des essais de phase 2 une réduction des effets secondaires de 40 %, tout en gardant l’effet sur la glycémie. Mais il est encore loin d’être disponible.
Le seul avenir plausible pour le colesevelam, c’est l’association. Des essais sont en cours pour le combiner avec la semaglutide. L’idée ? Profiter de la puissance du GLP-1 pour la glycémie, et du colesevelam pour le cholestérol, tout en réduisant les doses et donc les effets secondaires. Mais ce n’est qu’un essai. Pas une solution.
Conclusion : un outil de niche, pas un remède
Les séquestrants d’acides biliaires ne sont pas un traitement pour tout le monde. Ils ne sont pas plus efficaces qu’une bonne alimentation ou qu’un peu d’exercice. Ils ne sont pas plus pratiques qu’une pilule unique. Ils sont coûteux, désagréables, et risquent d’interférer avec vos autres médicaments.
Mais pour une personne très spécifique - quelqu’un avec un diabète modéré, un cholestérol très élevé, et qui ne peut pas prendre de statines - ils peuvent encore avoir un rôle. Si vous êtes dans ce cas, parlez-en à votre médecin. Posez les bonnes questions : « Est-ce que je suis vraiment un bon candidat ? » « Est-ce que les bénéfices valent les inconvénients ? »
Il n’y a pas de réponse universelle. Mais si vous devez le prendre, préparez-vous : buvez beaucoup d’eau, mangez des fibres, planifiez vos médicaments à l’avance, et ne l’abandonnez pas trop vite. Les premières semaines sont les plus dures. Beaucoup qui continuent disent que ça finit par aller mieux - et que la baisse de leur cholestérol vaut la peine.
Les séquestrants d’acides biliaires peuvent-ils causer une hypoglycémie ?
Non. Contrairement aux sulfonylurées ou à l’insuline, les séquestrants d’acides biliaires n’augmentent pas la production d’insuline. Ils agissent en modifiant la digestion et la signalisation intestinale. C’est pourquoi ils ne provoquent jamais d’hypoglycémie, ce qui les rend plus sûrs pour les personnes âgées ou celles qui ont des épisodes fréquents de glycémie basse.
Est-ce que je peux prendre du colesevelam avec de la metformine ?
Oui, mais pas en même temps. Le colesevelam peut réduire légèrement l’absorption de la metformine. Pour éviter cela, prenez la metformine au moins 4 heures avant ou 1 heure après le colesevelam. Beaucoup de patients choisissent de prendre la metformine le matin et le colesevelam au déjeuner ou au dîner. Votre pharmacien peut vous aider à organiser un horaire clair.
Le colesevelam fait-il maigrir ?
Non. Contrairement aux GLP-1 ou aux SGLT2, le colesevelam n’a aucun effet sur la perte de poids. Certains patients rapportent même une légère prise de poids, probablement due à la constipation et à la rétention d’eau. Si la perte de poids est un objectif, ce traitement ne vous aidera pas.
Pourquoi le colesevelam n’est-il pas approuvé en Europe pour le diabète ?
L’Agence européenne des médicaments (EMA) a estimé que les bénéfices pour la glycémie étaient trop faibles par rapport aux effets secondaires et au coût. En Europe, les GLP-1 et les SGLT2 sont préférés car ils offrent des avantages cardiaques et rénaux prouvés. Le colesevelam n’a pas démontré ce type de bénéfice à long terme, donc il n’a pas été approuvé pour le diabète.
Que faire si je ne supporte pas le colesevelam ?
Si les effets secondaires sont trop forts, parlez à votre médecin. Il peut essayer de réduire la dose, changer l’heure de prise, ou vous proposer un autre traitement. Les alternatives incluent les statines pour le cholestérol, et les SGLT2 ou GLP-1 pour la glycémie - même si elles sont plus chères, elles sont souvent plus efficaces et mieux tolérées. Ne persistez pas dans un traitement qui vous rend malade.
