Cadres de déprescription : Réduire les médicaments pour limiter les effets secondaires

Qu’est-ce que la déprescription ?

La déprescription, ce n’est pas simplement arrêter un médicament. C’est un processus clinique structuré qui évalue si les risques d’un traitement l’emportent sur ses bénéfices, en tenant compte de l’état de santé réel du patient, de son espérance de vie et de ses priorités personnelles. Ce n’est pas une décision prise au hasard, ni une réduction aveugle de doses. C’est une révision active, comme quand on prescrit pour la première fois - sauf qu’ici, on cherche à arrêter, pas à commencer.

Environ 40 % des personnes âgées de 65 ans et plus prennent des médicaments inappropriés, selon l’Organisation mondiale de la santé. Parmi eux, beaucoup prennent cinq médicaments ou plus - ce qu’on appelle la polypharmacie. Et ce n’est pas anodin : un tiers des hospitalisations chez les seniors sont liées à des effets secondaires médicamenteux. La déprescription, c’est la réponse logique à ce problème.

Les cinq classes de médicaments les plus concernées

La déprescription ne s’applique pas à tout. Des cadres précis existent pour cinq types de médicaments qui causent le plus de dommages chez les personnes âgées :

• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : prescrits pour les brûlures d’estomac, mais souvent pris des années sans besoin réel. La déprescription recommande de réduire progressivement sur 4 à 8 semaines, puis de surveiller les symptômes.
• Benzodiazépines et analogues : somnifères et anxiolytiques. Ils augmentent le risque de chutes, de confusion et de démence. Le protocole exige un sevrage lent, avec suivi hebdomadaire.
• Antipsychotiques : souvent prescrits pour la démence, même sans diagnostic de trouble psychiatrique. La déprescription montre qu’on peut réduire ou supprimer ces médicaments sans aggraver les comportements chez la plupart des patients.
• Antihyperglycémiants : pour le diabète. Chez les personnes âgées en mauvaise santé, une glycémie trop basse peut être plus dangereuse qu’une glycémie un peu élevée. La déprescription ajuste les objectifs et réduit les doses.
• Analgésiques opioïdes : souvent prescrits pour la douleur chronique, même sans effet réel. Leur déprescription réduit les risques de dépendance, de constipation sévère et de somnolence.

Chaque protocole suit une méthode standardisée : identifier les patients concernés, évaluer la force de l’indication, réduire progressivement, puis surveiller. Ce n’est pas du « on arrête » - c’est du « on réévalue ».

Le cadre Shed-MEDS : une méthode éprouvée

Le modèle Shed-MEDS est l’un des rares cadres validés par des essais cliniques. Il repose sur quatre étapes :

1. Best Possible Medication History : reconstituer la liste exacte de tous les médicaments pris, y compris ceux achetés sans ordonnance.
2. Evaluate : analyser chaque médicament avec les critères STOPP/START (qui identifient les prescriptions inappropriées ou manquantes).
3. Deprescribing Recommendations : proposer des réductions ou arrêts, en priorisant les médicaments les plus risqués.
4. Synthesis : intégrer les décisions dans un plan de suivi clair, partagé avec le patient et l’équipe.

Dans un essai publié en 2023 dans JAMA Internal Medicine, 372 patients âgés (âge moyen : 76 ans) ont été suivis. Ceux qui ont suivi Shed-MEDS ont vu leur nombre de médicaments passer de 11,3 à 9,5 à la sortie de l’hôpital, puis à 9,7 trois mois plus tard. Rien n’a changé en termes d’effets secondaires ou d’hospitalisations - la sécurité n’a pas été compromise. Ce qui a changé, c’est la qualité de vie : moins de pilules, moins de confusion, moins de fatigue.

Le rôle clé des pharmaciens

La déprescription ne fonctionne pas bien sans les pharmaciens. Dans les établissements où les pharmaciens sont intégrés à l’équipe soignante, les taux de réduction médicamenteuse sont 35 à 40 % plus élevés. Pourquoi ? Parce qu’ils passent du temps à écouter, à vérifier les interactions, à expliquer les risques.

Un pharmacien formé à la gestion thérapeutique du médicament (MTM) suit 150 heures de formation spécialisée. Il ne se contente pas de distribuer des comprimés. Il interroge : « Pourquoi prenez-vous ce médicament depuis 10 ans ? », « Avez-vous remarqué des effets étranges ? », « Qu’est-ce que vous espérez en arrêtant ? ».

À Montréal, des cliniques communautaires ont mis en place des « consultations de déprescription » d’une heure, gratuites pour les seniors. Résultat : 65 % des patients ont réduit leur nombre de médicaments, et 82 % ont dit se sentir « plus légers ».

Les obstacles : temps, outils et peur

Pourtant, la déprescription reste rare. Dans les cabinets de médecins généralistes, la visite moyenne dure 7,2 minutes. Impossible d’y faire une évaluation approfondie des médicaments. Beaucoup de médecins veulent faire le bien, mais n’ont pas les outils.

Les dossiers médicaux électroniques (DME) ne sont pas conçus pour la déprescription. Ils poussent à prescrire, pas à arrêter. Dans 78 % des cas, les systèmes ne proposent pas d’alertes pour les médicaments inappropriés. Ils ne disent pas : « Ce patient prend 8 médicaments. 3 sont potentiellement dangereux. » Ils disent : « Voulez-vous renouveler ce traitement ? »

Et puis il y a la peur. Des patients ont pris un médicament pendant 20 ans. Arrêter, c’est comme couper un fil qui les relie à leur passé. 22 % des personnes interrogées dans une étude de 2022 ont dit craindre de « retomber malades » en arrêtant. Il faut les rassurer, leur montrer des données : « Votre tension est stable. Votre sommeil s’améliore. Vous n’avez plus de vertiges. »

Les outils disponibles - et ce qui manque

Il existe des ressources gratuites et fiables :

• deprescribing.org : des algorithmes clairs pour chaque classe de médicament, traduits en français.
• STOPP/START version 3 (2021) : une liste de critères pour identifier les prescriptions inappropriées ou manquantes.
• Beers Criteria 2023 : la référence américaine, qui liste 34 médicaments à éviter chez les seniors.

Mais il y a un énorme trou : seulement 7 % des lignes directrices cliniques contiennent des recommandations de déprescription. Et sur les 500 combinaisons de médicaments courantes chez les seniors, plus de la moitié n’ont aucune recommandation validée pour les arrêter.

Les chercheurs travaillent sur de nouveaux protocoles pour les anticoagulants, les antidépresseurs, les médicaments contre l’ostéoporose. Mais pour l’instant, les cliniciens doivent souvent faire preuve de jugement clinique - sans guide.

Les changements à venir

La déprescription n’est plus une idée marginale. Elle devient une norme.

En 2024, l’American Medical Association a adopté une politique exigeant que les médecins évaluent régulièrement la pertinence de chaque médicament. Aux États-Unis, les indicateurs de déprescription seront intégrés au système de paiement des médecins dès 2026. Au Canada, le programme DIGE (Deprescribing Guidelines in the Elderly) est déjà appliqué à l’échelle nationale depuis 2018. En Europe, la stratégie pharmaceutique de l’UE identifie la déprescription comme priorité.

Les systèmes de santé investissent : le gouvernement américain a financé 12 projets de déprescription pour 8,7 millions de dollars depuis 2020. Le marché mondial de la déprescription devrait atteindre 1,2 milliard de dollars d’ici 2028.

Le futur ? Des alertes automatiques dans les DME, des outils d’IA qui identifient les médicaments à réduire, et des visites annuelles de santé où la déprescription sera aussi naturelle qu’un contrôle de la tension artérielle.

Que faire si vous ou un proche prenez plusieurs médicaments ?

Voici ce que vous pouvez faire dès maintenant :

1. Établissez une liste complète : notez tous les médicaments, vitamines, suppléments et produits en vente libre que vous prenez.
2. Prenez rendez-vous avec votre pharmacien : demandez une « revue médicamenteuse » - c’est gratuit dans de nombreux endroits.
3. Posez ces questions à votre médecin : « Est-ce que ce médicament est encore nécessaire ? », « Quels sont les risques de le garder ? », « Y a-t-il une alternative plus sûre ? »
4. Ne vous arrêtez jamais brutalement : certains médicaments doivent être réduits lentement. Demandez un plan.
5. Surveillez les changements : mieux dormir ? Moins de vertiges ? Moins de constipation ? C’est un bon signe.

Arrêter un médicament ne signifie pas abandonner sa santé. C’est au contraire un acte de soin - quand il est fait avec rigueur, respect et information.