Qu’est-ce qu’une surdose multiple ?
Une surdose multiple se produit quand une personne ingère deux substances ou plus en quantités toxiques, que ce soit par accident ou intentionnellement. Ce n’est pas simplement une surdose d’opioïdes ou d’acétaminophène isolée - c’est une combinaison dangereuse, comme de l’oxycodone avec de l’acétaminophène (dans du Vicodin), ou du fentanyl avec un benzodiazépine. Ces mélanges créent des effets imprévisibles : une substance peut amplifier la toxicité de l’autre, ou masquer ses symptômes jusqu’à ce qu’il soit trop tard.
En 2019, l’OMS a estimé que plus de 120 000 décès mondiaux étaient liés aux opioïdes. Aux États-Unis et au Canada, l’acétaminophène est la cause principale d’insuffisance hépatique aiguë, avec plus de 56 000 visites aux urgences chaque année. Ce n’est pas une question de hasard. Les surdoses multiples sont devenues une urgence de santé publique, et leur gestion exige une approche précise, coordonnée, et immédiate.
Les combinaisons les plus dangereuses
Pas toutes les surdoses multiples sont pareilles. Certaines combinaisons sont particulièrement mortelles :
- Opioïdes + acétaminophène : Très courante dans les médicaments sur ordonnance comme le Percocet ou le Vicodin. L’opioïde étouffe la respiration, tandis que l’acétaminophène détruit le foie. Le problème ? Le patient peut sembler se rétablir après une injection de naloxone, mais le foie continue de se dégrader pendant des heures.
- Opioïdes + benzodiazépines : Les deux dépriment le système nerveux central. Ensemble, ils augmentent le risque d’arrêt respiratoire. Flumazenil, l’antidote des benzodiazépines, peut provoquer des crises chez les personnes dépendantes - ce qui rend son usage risqué.
- Fentanyl + autres substances : Le fentanyl est 50 à 100 fois plus puissant que l’héroïne. Une surdose avec fentanyl demande souvent plusieurs doses de naloxone, et même alors, la respiration peut s’arrêter à nouveau après quelques minutes.
- Tramadol + autres : Bien que ce ne soit pas un opioïde classique, le tramadol agit comme tel et nécessite aussi de la naloxone. Mais son effet dure 5 à 6 heures, donc une seule dose de naloxone ne suffit pas.
Chaque combinaison a son propre piège. Ce n’est pas juste une question de dosage - c’est une question d’interaction. Et les hôpitaux doivent gérer ces interactions en temps réel.
Les protocoles d’urgence : que faire en cas de surdose multiple ?
Les premières minutes comptent. Les lignes directrices de la SAMHSA (2023) décrivent cinq étapes essentielles pour les premiers intervenants :
- Évaluer la situation : Vérifiez si la personne est consciente, respire-t-elle ? Recherchez des flacons vides, des seringues, des comprimés.
- Appeler les secours : Ne perdez pas de temps. Dites clairement : « surdose multiple possible, opioïdes et acétaminophène suspectés ».
- Administer la naloxone : Dès que vous soupçonnez un opioïde, injectez la naloxone. Si aucune réponse après 2 à 3 minutes, donnez une deuxième dose. Pour le fentanyl, préparez-vous à en donner trois ou plus.
- Soutenir la respiration : Même si vous donnez de la naloxone, la respiration peut rester lente ou arrêtée. Faites des respirations de secours. C’est souvent ce qui sauve la vie - pas seulement la naloxone.
- Surveiller la réponse : La naloxone dure 30 à 90 minutes. Les opioïdes, eux, peuvent rester dans le corps 6 à 12 heures. Une personne qui semble aller mieux peut replonger dans une crise respiratoire. Il faut une observation continue pendant au moins 4 heures, voire plus.
Les premiers intervenants ne peuvent pas traiter l’acétaminophène. Mais ils peuvent sauver la vie en évitant l’arrêt respiratoire - et en assurant que la personne arrive vivante à l’hôpital.
Le traitement hospitalier : comment gérer les toxines simultanées ?
À l’hôpital, la gestion devient plus complexe. Il faut traiter plusieurs toxines en même temps, sans qu’elles ne s’interfèrent.
Pour l’acétaminophène : L’acétylcystéine est l’antidote. Mais les protocoles ont changé en 2023. Désormais :
- Si la prise a eu lieu il y a moins de 4 heures, du charbon activé peut être donné pour absorber le médicament non encore absorbé.
- Le nomogramme de Rumack-Matthew a été mis à jour : on parle désormais de « prise à risque élevé », pas de « prise massive ».
- Les patients pesant plus de 100 kg ne reçoivent pas plus d’acétylcystéine que ce qu’on administre à un patient de 100 kg. Plus lourd ne veut pas dire plus de traitement.
- Si la concentration d’acétaminophène dépasse 900 μg/mL et qu’il y a une acidose ou une altération de la conscience, la dialyse est nécessaire - et l’acétylcystéine doit être administrée en perfusion continue pendant la dialyse.
Pour les opioïdes : La naloxone est toujours la clé. Mais dans les surdoses multiples, elle ne suffit pas. Les médecins doivent surveiller la réapparition des symptômes. Un patient peut sortir de l’arrêt respiratoire, mais son foie peut être en train de mourir. Les taux d’AST et d’ALT (enzymes hépatiques) doivent être vérifiés toutes les 4 à 6 heures.
Pour les benzodiazépines : Flumazenil est un antidote, mais il est dangereux. S’il est donné à quelqu’un dépendant à long terme, il peut provoquer des crises d’épilepsie. Les médecins doivent peser le risque : est-ce que la surdose est plus dangereuse que les crises ? Souvent, la réponse est non - et ils choisissent de laisser la benzodiazépine se métaboliser naturellement, tout en soutenant la respiration.
Les erreurs courantes à éviter
Les erreurs dans les surdoses multiples sont souvent mortelles. Voici les plus fréquentes :
- Arrêter la naloxone trop tôt : Une personne semble se réveiller ? Pas encore. La naloxone dure moins longtemps que les opioïdes. Une rechute est possible. La surveillance doit durer au moins 4 heures.
- Ignorer l’acétaminophène : Si la personne a pris un médicament combiné, on suppose souvent que c’est juste une surdose d’opioïdes. Mais le foie peut être en train de se détruire en silence. Il faut faire un test sanguin pour l’acétaminophène, même si la personne ne semble pas avoir de symptômes hépatiques.
- Donner du charbon activé trop tard : Le charbon ne fonctionne que si donné dans les 4 heures après l’ingestion. Après, il ne sert à rien - et peut même interférer avec d’autres médicaments.
- Ne pas vérifier les antécédents médicaux : Une personne avec une maladie du foie, un diabète, ou une insuffisance rénale réagit différemment. Un traitement standard peut devenir toxique.
- Ne pas préparer une sortie avec suivi : Une surdose n’est pas une fin. C’est un signal d’alerte. Sans suivi, la personne risque de récidiver. Il faut un lien avec un médecin traitant, un programme de désintoxication, ou un traitement par méthadone/buprénorphine.
La prévention à long terme : plus qu’un antidote
Donner de la naloxone sauve des vies. Mais ce n’est pas une solution durable. L’OMS recommande que les programmes de prévention intègrent trois piliers :
- Accessibilité de la naloxone : Dans les zones à haut risque (prisons, centres de désintoxication, quartiers urbains), la naloxone doit être disponible sans ordonnance. En 2021, aux États-Unis, plus de 265 000 kits ont été distribués par des programmes communautaires.
- Formation des témoins : Les proches, les travailleurs sociaux, les policiers, les employés de pharmacies doivent savoir reconnaître une surdose et utiliser la naloxone. La formation prend 20 minutes. Le résultat ? Des vies sauvées avant l’arrivée des ambulances.
- Accès aux traitements de substitution : La naloxone ne guérit pas la dépendance. La méthadone et la buprénorphine réduisent les overdoses de 50 à 70 % chez les personnes dépendantes. Pour les personnes libérées de prison, les quatre premières semaines sont les plus dangereuses. C’est là que le suivi médical est vital.
Les surdoses multiples ne disparaîtront pas tant que la santé mentale, la pauvreté, et l’accès aux soins ne seront pas traités ensemble. La naloxone est une éponge. Mais il faut aussi arrêter le robinet.
Que faire après une surdose ?
Une personne qui survit à une surdose multiple a besoin de plus qu’un simple bilan médical.
- Évaluation hépatique : Même si les enzymes sont normales au départ, une lésion peut apparaître 24 à 72 heures plus tard. Un suivi à 48 heures est recommandé.
- Évaluation psychologique : Une surdose est souvent un appel à l’aide. Un dépistage de dépression, d’anxiété, ou de trouble d’usage de substances est indispensable.
- Plan de sortie : Le patient doit avoir un rendez-vous avec un médecin traitant dans les 72 heures. S’il n’a pas de médecin, un lien avec un centre de santé communautaire doit être établi.
- Éducation sur les médicaments : Beaucoup ne savent pas que leur médicament contient de l’acétaminophène. Un simple rappel : « Ne prenez pas deux médicaments avec de l’acétaminophène » peut éviter une autre surdose.
La survie n’est que le début. La guérison, c’est ce qui vient après.
Comment reconnaître une surdose multiple ?
Les signes varient selon les substances, mais les symptômes communs incluent : somnolence extrême ou inconscience, respiration lente ou irrégulière, pupilles très petites, peau bleuâtre ou pâle, et absence de réponse aux stimuli. Si la personne a pris plusieurs médicaments, elle peut sembler se réveiller après une injection de naloxone, mais rester inconsciente ou avoir des convulsions - ce qui indique une autre toxine en jeu, comme l’acétaminophène ou une benzodiazépine.
La naloxone fonctionne-t-elle sur les surdoses d’acétaminophène ?
Non. La naloxone ne fonctionne que sur les opioïdes. Elle n’a aucun effet sur l’acétaminophène, les benzodiazépines, ou les stimulants. Si une surdose multiple implique de l’acétaminophène, la naloxone peut sauver la vie en rétablissant la respiration, mais elle ne protège pas le foie. L’acétylcystéine est l’antidote nécessaire pour cela.
Pourquoi faut-il parfois plusieurs doses de naloxone ?
Certains opioïdes, comme le fentanyl ou le carfentanil, sont beaucoup plus puissants que l’héroïne. Ils se lient très fortement aux récepteurs du cerveau. Une seule dose de naloxone ne peut pas les déloger complètement. De plus, la naloxone a une durée d’action plus courte que ces opioïdes. Une personne peut reprendre conscience, puis retomber dans une crise respiratoire 30 à 60 minutes plus tard. C’est pourquoi plusieurs doses sont souvent nécessaires.
Le charbon activé est-il toujours utile ?
Seulement si la prise a eu lieu il y a moins de 4 heures. Après ce délai, la plupart des substances sont déjà absorbées dans le sang. Le charbon activé ne fait que piéger les médicaments dans l’estomac ou les intestins. Il ne fonctionne pas sur les substances déjà dans le sang. Il peut aussi interférer avec d’autres médicaments - notamment les contraceptifs oraux - et provoquer une constipation sévère.
Que faire si on ne sait pas quels médicaments ont été pris ?
Agissez comme si c’était une surdose multiple. Administrez la naloxone dès que vous soupçonnez un opioïde. Faites des respirations de secours. Appelez les secours immédiatement. Les hôpitaux peuvent faire des tests sanguins pour identifier les substances présentes. Mieux vaut traiter trop que pas assez. Attendre pour identifier les médicaments peut coûter la vie.
